反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意について

株式会社百五銀行 御中

1.	私は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。 （1） 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること （2） 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること （3） 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること （4） 暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること （5） 役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること
2.	私は、自らまたは第三者を利用して次のいずれか一つにでも該当する行為を行わないことを確約いたします。 （1） 暴力的な要求行為 （2） 法的な責任を超えた不当な要求行為 （3） 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為 （4） 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて銀行の信用を毀損し、または銀行の業務を妨害する行為 （5） その他前各号に準ずる行為
3.	私が、暴力団員等、もしくは第1号各号のいずれかに該当し、もしくは前項各号のいずれかに該当する行為をすることが不適切である場合には、私は株式会社百五銀行（以下、銀行といいます）から請求があり次第、銀行に対する一切の債務の期限の利益を失い、直ちに債務を弁済します。
4.	前項の規定により、私に損害が生じた場合にも、銀行になんらの請求をしません。また、銀行に損害が生じたときは、私がその責任を負います。

個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項

株式会社百五銀行 御中

私は株式会社百五銀行（以下、「銀行」といいます。）にローンの借入申込をします。

1.

この仮申込書の記入内容は事実に相違ありません。記入内容が、事実と相違する等の事由があった場合、契約の締結が出来ないことがあることを確認します。

2.

私はこの申込書に関して次のとおり同意します。（個人信用情報機関の利用等） （1） 申込者は、銀行が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。）が登録されている場合には、銀行がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、返済能力に関する情報について返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。 （2） 銀行がこの申込に関して、銀行の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関に1年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。 （3） 前2項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。 ● 銀行が加盟する個人信用情報機関 全国銀行個人信用情報センター http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/ TEL｜03-3214-5020 （株）日本信用情報機構 http://www.jicc.co.jp/ TEL｜0570-055-955 ● 銀行が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関 （株）シー・アイ・シー https://www.cic.co.jp/ TEL｜0570-666-414

個人情報の利用目的・第三者提供について

百五銀行は、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）にもとづき、お客さまと百五銀行との契約に関する個人情報を下記業務および利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。また、与信事業においては、下記の第三者に対し情報提供いたします。

業務内容

●	預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およびこれらに付随する業務
●	公共債の窓口販売業務、投資信託の窓口販売業務、金融商品仲介業務、社債業務、保険販売業務、信託業務、クレジットカード業務等、法律により銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務
●	その他銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む。）

利用目的

百五銀行および有価証券報告書等に記載されている百五銀行の連結子会社や提携会社の金融商品やサービスに関し、下記利用目的に利用いたします（注1）。なお、特定の個人情報の利用目的が、法令等にもとづき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用いたしません（注2）。

●	各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込の受付のため
●	犯罪収益移転防止法にもとづくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため
●	預金取引や与信取引等における期日管理・債権管理業務等、継続的なお取引における管理のため
●	与信取引のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため
●	金融商品取引法にもとづく有価証券・金融商品の勧誘・販売、サービスの案内を行うため
●	適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断のため
●	与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため
●	他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため
●	お客さまとの契約や法律等にもとづく権利の行使や義務の遂行のため
●	市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため
●	ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため
●	連結子会社や提携会社等の商品やサービス等の各種ご提案のため
●	各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため
●	お客さまに対し取引結果、預り残高などの報告を行うため
●	その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため

第三者提供

本申込み及び本取引にかかる情報を含むお客さま（申込人及び連帯債務者、保証人予定者）に関する下記情報が、保証委託先である株式会社クレディセゾン（以下「甲」という）における本申込の受付、資格確認、保証の審査、保証の決定、保証取引の継続的な管理、加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種ご提案、その他お客さまとの取引が適切かつ円滑に履行されるために、百五銀行より甲に提供されます。

1.	氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、本申込書ならびに付属書面等本申込みにあたり提出する書面に記載の全ての情報
2.	百五銀行における借入残高、借入期間、金利、弁済額、弁済日等本取引に関する情報
3.	百五銀行における預金残高情報、他の借入金の残高情報・返済状況等、お客さまの百五銀行における取引情報（過去のものを含む。）
4.	延滞情報を含む本取引の弁済に関する情報
5.	百五銀行が甲に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報

また、本申込み及び本取引にかかる情報を含むお客さまに関する下記情報が、百五銀行における保証審査結果の確認、保証取引の状況の確認、代位弁済の完了の確認のほか、本取引及び他の与信取引等継続的な取引に関する判断およびそれらの管理、加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種ご提案その他お客さまとの取引が適切かつ円滑に履行されるために、甲より百五銀行に提供されます。

1.	氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、本申込書ならびに付属書面等本申込みにあたり提出する書面に記載の全ての情報
2.	甲での保証審査の結果に関する情報
3.	保証番号や保証料金額等、甲における取引に関する情報
4.	甲における、保証残高情報、他の取引に関する情報等、百五銀行における取引管理に必要な情報
5.	百五銀行の代位弁済請求に対する代位弁済完了に関する情報等、代位弁済手続きに必要な情報
6.	代位弁済完了後の返済状況等に関する情報 ローン等の債権は、債権譲渡・証券化といった形式で、他の事業者等に移転することがあります。その際、申込者の個人情報が当該債権譲渡または証券化のために必要な範囲内で、債権譲渡先または証券化のために設立された特定目的会社等に提供され、債権管理・回収等の目的のために利用されます。

●	銀行法施行規則第13条の6の6等により、個人信用情報機関から提供を受けた資金需要者の借入金返済能力に関する情報は、資金需要者の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
●	銀行法施行規則第13条の6の7等により、人種、信条、門地、本籍地、保険医療または犯罪経歴についての情報等の特別の非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的以外の目的に利用・第三者提供いたしません。

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※	仮審査お申込み完了後に送信される受付完了メールは必ずご確認ください。 インターネット受付の場合で、ご希望に添えない場合は、ご登録いただいた電子メールアドレスに審査結果をご連絡いたします。電話連絡は行いませんのであらかじめご了承ください。
※	「同意して移動する」ボタンを押すと保証会社である株式会社クレディセゾンの仮審査ウェブサイトに移動します。